Dúvidas frequentes sobre plano de saúde: carência

O que significa prazo de carência?

É o período previsto em contrato no qual é paga a mensalidade mas ainda não se tem acesso a determinadas coberturas previstas. A operadora pode estabelecer o prazo de carência em razão da necessidade de fazer uma reserva para garantir os atendimentos desde que sejam dentro dos limites da lei.

Esse período deve estar expresso, obrigatoriamente, de forma clara no contrato.

Há contratos em que não é permitido que a operadora exija o cumprimento de carência?

Sim, nos contratos coletivos empresariais (em que adesão é automática) com 30 participantes ou mais, não é permitida a exigência de cumprimento de carência.

Filho natural recém-nascido tem que cumprir prazo de carência?

Se o plano incluir cobertura obstétrica, é assegurada a inscrição do filho natural, como dependente, isento do cumprimento de prazos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento e que o titular do plano tenha cumprido 180 dias de carência.

Se o plano não incluir cobertura obstétrica, a Lei não prevê a obrigatoriedade de inclusão do recém-nascido. Assim, prevalecerá o que estiver disposto no contrato.

Os prazos de carência podem variar conforme o plano?

Sim, mas para os planos novos (celebrados após a Lei) não podem ser superiores aos limites estabelecidos na Lei, que são os seguintes:

• Para parto a termo - 300 dias.
• Para urgência e emergência - 24 horas (ver diferenciações em Atendimentos de Urgência e Emergência).
• Demais casos (consultas, exames, internações, etc.) - 180 dias.

Em razão de atraso de pagamento ou na renovação do contrato é permitida a recontagem de carência?

Para os contratos individuais e familiares, é proibida a recontagem de carência tanto em decorrência de atraso de mensalidade, quanto na renovação do contrato para as coberturas que já eram previstas no contrato anterior.

Na adaptação do contrato antigo para as regras da Lei 9.656/98, é permitida a recontagem de carência?

Não para as coberturas que o contrato antigo já previa. Tanto para os contratos individuais/familiares quanto para os contratos coletivos, não é permitida a recontagem de carência na adaptação, que só pode ser exigida para as novas coberturas que o contrato antigo não previa.

Filho adotivo recém nascido precisa cumprir prazos de carência ao ser inscrito no plano?

Se o plano do titular incluir atendimento obstétrico, vale a mesma regra para o filho natural: é assegurada a inscrição do filho adotivo como dependente, isento do cumprimento de prazos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento, mesmo que o titular ainda esteja cumprindo carência para parto.

Se o plano não incluir cobertura obstétrica, é assegurada a inscrição do filho adotivo, como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo titular. Nesse caso, há exigência de que a inscrição seja feita em até 30 dias da adoção.

Filho adotivo não recém-nascido precisa cumprir carência ao ser inscrito no plano?

Se o filho adotivo for menor de 12 anos, é assegurada a sua inscrição como dependente, aproveitando o período de carência já cumprido pelo titular.

Fonte: http://www.sandralopesplanosdesaude.com.br/Carencia.html

http://www.ans.gov.br/